倒计时7天易错题精析二

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男性。21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大。心尖部有2级收缩期杂音和第4心音，胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。1.最可能的诊断是：A、冠心病心绞痛B、二尖瓣关闭不全C、主动脉瓣狭窄D、肥厚型梗阻性心肌病E、病毒性心肌炎2.最有价值的诊断方法是：A、胸部X线摄片B、心电图C、超声心动图D、心脏核素检查E、冠状动脉造影3.应选用的药物是：A、地高辛B、硝酸甘油C、心得安(普萘洛尔)D、卡托普利E、双氢克尿噻

1.D；2.C；3.C

专业综合-心血管系统-心脏瓣膜病-主动脉瓣狭窄；专业综合-心血管系统-心肌疾病-肥厚性心肌病

主动脉瓣狭窄时会出现劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥这样的主动脉狭窄的三联征。但是并不是出现了上述症状就一定是主动脉瓣狭窄。主动脉狭窄常常需要与肥厚型梗阻性心肌病等进行鉴别，而主要的体检鉴别点（即不进行辅助检查时）就是心脏听诊。并且二者在听诊的时候都有在类似的区域闻及收缩期递增-递减喷射性杂音，也增加了二者的鉴别难度，故要在其他地方着手才能很好的鉴别，特别是主动脉狭窄时的病理性S2和肥厚型梗阻性心肌病的S3和S4。（具体鉴别见最后附表）

第1题根据上述，由于闻及了S4，故应该考虑肥厚型梗阻性心肌病，应选择D项。

心血管系统疾病一个常见又廉价的的辅助检查就是超声心动图，并且能很好的对疾病进行鉴别。

主动脉瓣狭窄时超声心动图可以看到主动脉瓣瓣缘增厚、开放受限、瓣口面积减小的表现，并有左室增大、室壁增厚；而在肥厚型梗阻性心肌病时，超声心动图可见左心室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚≥37.5px，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左心室流出道变窄，但主动脉瓣没有明显病变，可以鉴别。

X线胸片、心电图由于无法检测出瓣膜改变，只能发现继发改变（左房增大、左室肥厚等），在两种疾病的鉴别中没有很高价值。冠状动脉造影和心脏核素检查一般都是在包括超声心动图在内的相关检查完毕后仍无法鉴别时才使用，且鉴别能力不一定那么强，加上价格相对昂贵，故价值不高。据此，第2题选择C项。

主动脉瓣狭窄内科治疗中需要使用硝酸酯类和钙通道阻滞剂（CCB）治疗心绞痛，以及洋地黄、小剂量利尿治（不宜大剂量）疗心衰，注意禁用β受体阻滞剂！而肥厚型梗阻性心肌病则应使用β受体阻滞剂非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。故第3题选项中没有CCB，仅普萘洛尔为β受体阻滞剂，可供选择，故应选择C。

注意β受体阻滞剂在主动脉瓣狭窄时禁用，而在肥厚型梗阻性心肌病是有效的治疗药物，考题中查在此出文章，应引起重视！

主动脉瓣狭窄与肥厚性梗阻性心肌病常考鉴别点

主动脉瓣狭窄

肥厚性梗阻性心肌病

第一心音（S1）

正常

正常

第二心音（S2）

减弱、缺如，严重者可有逆分裂

正常

第三、第四心音

（S3、S4）

无

可闻及

收缩期喷射性杂音

S1后开始到S2前结束，呈递增递减型（菱形），在主动脉瓣听诊区（心底部）最响，可向颈动脉、胸骨下缘和心尖传到，伴震颤

心尖、胸骨左缘第4肋间可有收缩期递增-递减喷射性杂音，可伴震颤，但收缩期喀喇音罕见

伴发病变及杂音

相对性主动脉关闭不全：胸骨左缘3、4肋间闻及轻度舒张早期吹风样递减杂音

二尖瓣关闭不全：而出现心尖、腋窝的全收缩期吹风样杂音（2级）

心电图

左房增大、左室肥厚

X线胸片

左房大、左室大，心衰时可有肺淤血

超声心动图

（可明确病因）

主动脉瓣瓣缘增厚、开放受限、瓣口面积减小

心室壁不对称性肥厚，主动脉瓣没有明显病变

内科治疗

禁用β受体阻滞剂

可应用：

CCB、硝酸酯类（心绞痛）

洋地黄、小剂量利尿剂（心衰）

应用β受体阻滞剂

CCB

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