知识点十一诊断酶学等

、血清酶的分类 　　

（1）血浆特异酶：在血浆中发挥特定催化作用的酶。如胆碱酯酶、脂蛋白脂肪酶、铜氧化酶等。 　　

大多数在肝内合成。 　　

血浆特异酶活性的改变，除了反映血液功能外，还反映来源器官的功能。 　　（2）非血浆特异酶：在血浆中浓度很低，且无功能。 　　

①分泌酶：来源于外分泌腺的酶。如胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胃蛋白酶和前列腺酸性磷酸酶等。 　　

②代谢酶（细胞酶）：在细胞内发挥催化功能的酶。正常时这些酶存在于组织细胞中，血浆中酶活性很低。细胞内、外浓度差异悬殊。

、血清酶生理变异 　　

①性别：CK和GGT都是男性高于女性。 　　

②年龄：碱性磷酸酶（与骨生长发育相关）。 　　

③进食：酗酒可引起γ-GGT明显升高。 　　

④运动：剧烈运动可引起血清中多种酶升高，如CK、LD、AST等。 　　

⑤妊娠与分娩：妊娠时ALP升高，分娩时可能有CK、CK-BB、LD升高。、血清酶病理改变机制：

（1）酶合成异常：血浆特异酶大多数是在肝合成，当肝功能障碍时酶浓度常下降。如血清胆碱酯酶活性在有肝功能障碍时可能下降。

（2）细胞酶的释放：是疾病时大多数血清酶增高的主要机制，影响细胞酶释放的主要原因有： 　　

①细胞内、外酶浓度的差异； 　　

②酶在细胞内的定位和存在的形式； 　　

③酶蛋白分子量的大小：酶释放的速度和分子量成反比。例如LD分子量大于CK，而当有心肌梗死时，LD在血液中升高的时间就晚于CK。

（3）酶在细胞外间隙的分布和运送：细胞中酶有三种途径进入血液 　　

①血管内皮细胞和血细胞的酶直接进入血液； 　　

②酶可同时进入血液和组织间隙，后者再入血； 　　

③酶大部分进入组织间隙后再入血。

（4）血液中酶的清除：不同疾病和不同的酶从血液中清除的时间和机制不同，同一疾病不同酶恢复正常的时间也不一样，这和酶的半寿期等因素有关。、酶活性测定方法（1）按反应时间分类法：①定时法（两点法）：通过测定酶反应开始后某一时间段内（t1到t2）产物或底物浓度的总变化量来求取酶反应初速度的方法。其中t1往往取反应开始的时间。在酶反应一定时间后，通过加入强酸、强碱、蛋白沉淀剂等使反应完全停止，也叫中止反应法。②连续监测法：又称动力学法或速率法、连续反应法。在酶反应过程中，用仪器监测某一反应产物或底物浓度随时间的变化所发生的改变，通过计算求出酶反应初速度。 　　

③平衡法：通过测定酶反应开始至反应达到平衡时产物或底物浓度总变化量来求出酶活力的方法，又叫终点法。

（2）按监测方法分类法：①分光光度法②旋光法③荧光法④电化学方法⑤化学反应法⑥核素测定法⑦量热法、酶质量测定法：利用酶的抗原性，通过抗原、抗体反应来直接测定酶的质量，直接用质量单位ng/ml、μg/L来表示酶含量的高低。 　　与测定活性方法相比，其优点是灵敏度和特异性高，不受体液中其他物质的影响，特别是抑制剂和激活剂的影响。当血液中有酶抑制剂存在，或因基因缺陷，合成了无活性的酶蛋白时，可以测出灭活的酶蛋白量，有利于疾病诊断和科学研究。如肌酸激酶同工酶MB（CKMB）质量测定较活性测定对疾病的诊断价值高。、酶活力测定的影响因素 　　1.反应速度：大多数酶促反应是可逆反应，其速度既受底物浓度的影响，也受产物生成量的影响。酶反应动力学中所指速度就是反应的初速度。 　　2.底物浓度：米氏方程是反映酶促反应速度与底物浓度关系的方程式，其中Km称米氏常数（只与酶的性质有关，而与酶浓度无关）。 　　Km值最小的底物一般称为该酶的最适底物或天然底物。 　　 　　测定酶活力时，必须注意以下几点： 　　（1）酶促反应过程中，只有最初一段时间内反应速度与酶浓度成正比，随着反应时间的延长，反应速度即逐渐降低。 　　（2）要规定一定的反应条件，如时间、温度、pH等，并在酶测定过程中保持这些反应条件的恒定，如温度不得超过规定温度的±1℃，pH应恒定。 　　（3）配制的底物浓度应准确且足够大，底物液中应加入不抑制该酶活力的防腐剂并保存于冰箱中，以防止底物被分解。 　　（4）标本要新鲜，由于绝大多数酶可因久置而活力降低，标本如无法及时测定，应保存于冰箱中。用血浆时，应考虑到抗凝剂对酶反应的影响。在采血、分离血清时，应注意防止溶血和白细胞的破裂。 　　（5）在测定过程中，所用仪器应绝对清洁，不应含有酶的抑制物，如酸、碱及蛋白沉淀剂等。、酶标本采集要点： 　　（1）不能溶血：因大多数酶在血细胞中的含量比在血浆中高得多。如LDH高倍，ALT高7倍。 　　（2）及时分离血清：防止血细胞内酶进入血清。 　　（3）尽量用血清标本：防止某些抗凝剂对酶的抑制作用（除外测定与凝血或纤溶有关的酶）。 　　（4）及时测定：防止酶蛋白变性。 　　（5）大部分酶在低温中比较稳定。常用酶如ALT、AST、ALP、CK、GGT、和AMY，冷冻保存在10个月活性变化不大。但有些酶如LD在融冻时被破坏，LD在低温反而不如室温稳定，即所谓的“冷变性”。

、酶活性表示法：通常以酶单位数表示。国际单位的含义是：在实验规定的条件下（温度、最适pH、最适底物浓度时），在1分钟内催化1μmol底物发生反应所需的酶量作为1个酶活力国际单位（U）。、同工酶是指其分子组成及理化性质不同但具有相同催化功能的一组酶。、常用血清酶和同工酶测定的临床意义 　　

（一）连续监测法测定血清肌酸激酶（CK）CK作用后生成的磷酸肌酸含高能磷酸键，是肌肉收缩时能量的直接来源。

1.原理：酶偶联反应测定CK活性浓度在nm监测NADPH的生成量，可计算出CK的活性浓度。

2.生理变异：新生儿CK常为正常成年人的2～3倍；男性参考值高于女性；白种男性CK均值为黑种人的66%。

3.参考值：男性38～U/L（37℃）。女性26～U/L（37℃）。

4.临床意义： 　　

（1）CK主要用于心肌梗死的诊断：心肌梗死发生后2～4h此酶即开始升高，12～48h达最高峰值，可高达正常上限的10～12倍，在2～4d降至正常水平。此酶对诊断心肌梗死较AST、LD的阳性率高，特异性强，是用于心肌梗死早期诊断的一项较好指标，同时对估计病情和判断预后也有参考价值。 　　

（2）病毒性心肌炎时CK也有升高。 　　

（3）肌营养不良症、皮肌炎、骨骼肌损伤等也可致CK升高。 　　

（4）脑血管意外、脑膜炎、甲状腺功能低下等疾病及一些非疾病因素如剧烈运动、各种插管及手术、肌肉注射氯丙嗪（冬眠灵）和抗生素等也可能引起CK活性增高。 　　

（5）甲状腺功能亢进，长久卧床者总CK（主要为CK-MM）可下降。 　　

（二）连续监测法测定乳酸脱氢酶（LD）总活性LD是由两种不同的亚基（M、H）构成的四聚体，形成5种同工酶。即LD1（H4）、LD2（H3M）、LD3（H2M2）、LD4（HM3）、LD5（M4）。

这5种同工酶大致可分成三类：①以LD1为主，主要在心肌，可占总酶的50%，也存在于红细胞内；②以LD5为主，存在于横纹肌，肝中也有；③LD3为主，存在于肺、脾。

1.原理：nm处吸光度增加速率与样品中LD活性成正比。

2.生理变异：婴儿酶活性可达成年人两倍，儿童和少年活性比成年人高10%～15%。血清LD同工酶在成年人中：LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5。

3.参考值：血清LD：～U/L（成人）

4.临床意义：

疾病

LD总酶

LD同工酶

心肌梗死

升高最慢（8～10d）升高时间长（5～10d）可高于正常上限10倍

LD1＞LD2，可持续两周

充血性心衰，心肌炎

可高于正常上限5倍

LD1＞LD2

病毒性肝炎

部分患者可高于正常上限5倍

LD5＞LD4

肝硬化

轻度升高

LD明显升高，LD5＞LD4

原发性肝癌

部分病例升高

同上

梗阻性黄疸

不定

常LD4＞LD5

肌肉损伤

视损伤程度而异

以LD5升高为主

恶性肿瘤

可增高

以LD3为主，LD3＞LD1

　　（三）连续监测法测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT） 　　

氨基转移酶主要包括ALT和AST。ALT和AST在于体内多种器官和组织中，以含量从多到少为序，AST存在于心脏、肝、骨骼肌和肾等；ALT存在于肝、肾、心、骨骼肌等。AST有两种同工酶，分别存在于细胞质（c-AST）和线粒体（m-AST），ALT绝大多数在细胞质内，可能有极少量在线粒体中。

1.原理：在nm处连续监测吸光度下降速率，计算出ALT活性浓度。

2.生理变异：较小

3.参考值：成人＜40U/L4.临床意义：ALT常作为判断肝细胞损伤的灵敏指标。 　　

（1）急性病毒性肝炎：ALT阳性率为80%～%，急性黄疸型肝炎患者出现黄疸前2～3周即有转氨酶的明显升高，最高可达U以上，多为ALT＞AST。肝炎恢复期，ALT转入正常；重症肝炎或亚急性重型肝坏死时，一度上升的ALT在症状恶化的同时，酶活性反而降低，而胆红素却进行性升高，出现“酶胆分离”，常是肝坏死征兆。 　　

（2）慢性活动性肝炎或脂肪肝：ALT轻度增高（～U），或属正常范围，且AST＞ALT。 　　

（3）肝硬化、肝癌时，ALT有轻度或中度增高，提示可能并发肝细胞坏死，预后严重。 　　

（4）其他原因引起的肝脏损害，如心功能不全时，肝淤血可使ALT、AST明显升高：某些药物如异烟肼、氯丙嗪等可不同程度的损害肝细胞，引起ALT的升高。 　　

（5）骨骼肌损伤、多发性肌炎等亦可引起转氨酶升高。 　　

（四）连续监测法测定血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）

1.原理：在nm处监测吸光度的下降速率，从而计算AST活性。

2.生理变异：较小

3.参考值：成人＜45U/L4.临床意义： 　　

（1）主要用于诊断AMI； 　　

（2）AST也是肝炎患者的观察指标，且AST/ALT比值对判断肝炎的转归特别有价值。 　　

常见急性ALT和AST及其同工酶的变化

疾病

ALT

AST

AST/ALT

病毒性肝炎

明显升高，随病情而异可达正常上限10～倍

同ALT，较ALT轻且恢复早

＜1.0

重症肝炎

升高正常上限20倍内，有酶胆分离现象

升高超过ALT

＞1.0

肝硬化

常轻度增高

升高超过ALT

＞1.0

梗阻性黄疸

轻度升高

同ALT

常＜1.0

溶血性黄疸

无变化

无变化

心肌梗死

轻度升高

明显升高，与CK和LD比较，无优点

＞1.0

肌肉损伤

正常或轻度升高

急性期可轻度升高

＞1.0

、临床各系统疾病的酶学诊断

（1）肝脏疾病 　　

诊断肝实质细胞受损的酶：ALT、AST、LD（LD5） 　　

反映肝细胞合成功能的酶：ChE、LCAT、凝血酶原 　　

诊断胆道梗阻的酶：ALP、GGT（2）骨骼及骨骼肌疾病 　　

诊断骨骼疾病：ALP诊断骨骼肌疾病：CK（CK-MM）、AST、LD（LD5）

（3）胰腺疾病：AMY、LPS

（4）前列腺疾病：ACP

（5）心肌酶谱：CK-MB：AMI诊断的金指标ASTm：判断预后LD：LD1＞LD2

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