经方的表阴证

经方中的少阴病是与太阳病相对的表阴证,前已有所论述,今再论其详。

少阴病与六经理论概念

经方发展到《伤寒论》出现太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病称谓,后世称之为六经或三阴三阳。其概念及涵义,因为历史及学术等原因做出了不同的解释。经方学家认为:论中虽称之为病,其实即是证,而且来自八纲,并认为,经方辨证论治的主要特点,则是从患病人体反映出的症状,以八纲分析得出辨证,再以相应的方药治疗。其于八纲的说明,则表、里、半表半里三者均属病位的反映,而反谓阴、阳、寒、热、虚、实六者均属病情的反映。不过病情势必反映于病位,而病位亦必有病情的反映,故无病情则无病位,无病位则亦无病情。由于寒热虚实从属于阴阳,故反映于病位的都有阴阳二类不同病情(证候)出现,三个病位即是六种病情(证候),也即在表有表阳证太阳病、表阴证少阴病,在里有里阳证阳明病、里阴证太阳病,在半表半里有半表半里阳证少阳病、半表半里阴证厥阴病,这即是《伤寒论》所称的六经。

在《伤寒论》中,“表”指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳。表证,是指病位在表而言。病位是指病邪集中反映的病位,不是病变所在的病位,即使病变在里,但病邪集中反映于表位也称之为表证,亦或称之为邪在表或病在表。根据疾病反映出的症状,在表的病位当有阴阳二种不同的证,对此,《伤寒论》有明确说明,如第7条(赵开美本,以下同):“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也"。山田宗俊认为此条是“就其病发之始而言,所以称发也。”又说:“所谓阴阳二字,指其人因有寒热虚实之殊,而言太阳、少阳、阳明皆属实热;少阴、太阴、厥阴皆属虚寒……其发于阳之始为太阳,发于阴之始谓之少阴。是说人体所患疾病在表的病证可概括为两类,一类为阳实热之体,正气相对旺盛,症状反映有发热恶寒者,为在表的阳证,也即太阳病;一类为阴虚寒之体,气血沉衰,反映为无发热而恶寒者,为在表的阴证,与太阳相对当指少阴病。藤平健也认,为体质分为阴阳两类型,如遇感冒则出现或偏于桂枝汤和小青龙汤的阳证,或偏于麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤的阴证。这里所说的阳证、阴证实际即是太阳病和少阴病。但是体质又非绝对因素,本来是表阳证(太阳病),可因发汗过多等伤损正气而转化为表阴证(少阴病)，如《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者”即是。即在同一病人身上,可因不同时期、不同条件出现表阳病或表阴证。

表证分阴阳是依据症状的反映,《伤寒论》也有明确地说明,如第39条:伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。这里是说,表证有大青龙汤之属的阳性证(太阳阳明合病),也有麻黄附子甘草汤之属的阴性证,在讲解大青龙汤的应用时,特意提出“无少阴证”,是说表证虽应用汗解,但阴性表证即少阴病证者,不能用大青龙汤。强调无少阴证,即明确有阳性证时,方可用大青龙汤发汗治之。藤平健治疗自身的感冒咳嗽,初以为是小青龙汤证,服小青龙汤不效,后经仔细辨证,知是麻黄附子细辛汤证,服之很快治愈。这说明太阳病和少阴病虽属表证,但其病性有阴阳的根本不同,其治疗也就根本不同。因而藤平健深有体会地说，中医治病辨证用药就象汽车齿轮转动一样,必须齿相合,如不相合,汽车是不能开动的。然而两者之间又并无明显的鸿沟截然分开,因病位同属表,如辨证不仔细也易混淆,藤平健自身体验业已说明;吴鞠通也有类似经验,例如他于甲子二月二十五日治疗吴氏医案,第一天见头项强痛而恶寒、无汗、脉紧,用麻黄汤治疗不效,而第二天经仔细辨证,合用麻黄附子甘草汤一剂即愈,显然是第一天把少阴病当做了太阳病治疗,当然不效。也说明表证治疗虽都用汗法,但有阴阳性质的不同,治疗是截然不同的。这种论六经病以三阴三阳各自相对而言,虚则少阴,实则太阳。喜多村直宽、恽铁樵等也有类似论述。

总之,从以上所述可知,经方的少阴病是属六经的表阴证,即邪在表而呈虚寒类证候者。

少阴病提纲和脉证

“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。这是少阴病的提纲,与其他六经病提纲一样是判断少阴病的主要依据,但单凭这一句是很难判断清楚的,必须对照前文才能明确少阴病的特点。因在第7条“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,已说明表证有阴阳两种之分。此提纲即是对照太阳病说的,即是说:表证见脉浮、头项强痛而恶寒的为太阳病;若脉微、其人但欲寐者,即为少阴病。

表阳证太阳病,是因正气较盛,在外邪来犯时能与邪相争,使气血津液充盈于体表,故脉应之浮,尤以上体部充盈更甚,故使人头项强痛。邪热郁集于体表,增大了与外界气温的差距,故恶风寒。可见,则所谓太阳病,乃是驱集大量体液于上半身广大的人体表面,欲借汗出推邪外出而不得汗出的病理状态。与此相对,表阴证少阴病,是因体质虚衰,或老年气血俱衰,当外邪来犯时无力与邪气抗争,邪将很快传里,即不能驱集大量体液于体表,故无发热而只恶寒的一种病理状态。因气血津液俱不足,故脉应之微细;精气不足,故但欲寐。

提纲扼要说明了少阴病的特点、主症。其意思是说:凡见这种特征的表证就辨证为少阴病便没有错。但关于少阴病的脉证远非只限提纲所述,而是复杂多变的,如少阴病的脉象,除见微细外,还可见到多种脉象。脉微细在少阴病提纲中提出,这即告诉后人,少阴病脉象特点是微细,反映人体气血俱衰。有的人看到麻黄附子细辛汤条的“脉沉",即认为少阴病的脉本是沉,也因此认为少阴病主里,这是片面的,是未明白提纲实质,不是《伤寒论》原旨。

从少阴病全篇来看,提到脉象的有15条之多,除了提纲所说的脉微细外,其他条都是反映少阴病的合病、并病、转归变化的脉象,如第条:“脉细沉数,病为在里”,是反映病在里不可发汗,即不属于少阴病;第条:“病人脉阴阳俱紧”是反映合并水饮的脉象;第条:“脉阳微阴浮者”为少阴病气血恢复,故称“为欲愈”;第条:“脉微细沉”,反映少阴病表证传里合并太阴病最为凶候,故“曰死”。可见少阴病浮、沉迟、数等脉皆可见,因合病并病传变等不同而不同,但脉微细则为主脉。如是单纯的少阴表证即称“少阴中风”,则脉见微细,同时见阳微阴浮之象,这种情况,反映气血渐有所复,有自愈倾向,故称“为欲愈"。至于药物治疗,这时可用麻黄附子甘草汤微发汗的方法,帮助正气推邪外出。藤平健认即使在麻黄附子细辛汤证的脉也不一定都是沉,而是可见浮、浮数稍紧等。吴鞠通在麻黄汤合麻黄附子甘草汤证的脉也见紧,也可知少阴病不是以沉脉为主。奥田谦藏认为,麻黄附子细辛汤证的脉沉也并不是主里,而是少阴病的表热证候。矢数道明认为麻黄附子细辛汤是“发散在表之热和水"，也即是说脉沉为少阴病合并水饮。关于少阴病的症状,在少阴病提纲只有“但欲寐”三字,加上第7条“无热恶寒”四字,作为提纲也显得太笼统,使后人不易弄清少阴病的临床表现。近代不少人在应用麻黄附子细辛汤过程中,认为其适应证还有许多具体症状,如山田光胤认为不仅见面色苍白,而且有身冷恶寒、手足逆冷等虚寒症状;大冢敬节认为有头痛、四逆;藤平健则认为有鼻寒、流涕、喷嚏、恶寒、头痛、身疼,并根据少阴篇屡屡提到咽，因此认为该方证当有咽痛,而且多次用麻黄附子细辛汤治疗咽喉刺痛的感冒皆取良效。以上经方家,他们常依少阴病提纲应用于感冒,支气管炎、哮喘、头痛、四肢痛、腰痛、蓄脓症(脑漏)、过敏性鼻炎等病的辨证,不论是老年人还是青壮年人,凡符合提纲特点者即可判定为少阴病,再辨方证用麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等加减治疗皆收卓效。这不但说明少阴病尚有许多在表的症状,而且还说明,作为提纲虽然不能概括全面,但以此提纲判断少阴病是绝对可靠的,也说明少阴病即是表阴证。

少阴病的治则

已知少阴病为表阴证,在表治宜发汗,这是中医常用的治则。《索问脏气法时论》曰:“肾苦燥急食辛以润之,开腠理,致津液通气也”。肾苦燥当指全身津液虚少,体表皮肤干燥少津,正是少阴病的病证。用辛药开腠理、致津液当指发汗。急者,是因正气虚衰,邪在表停留的时间很短暂,不抓紧治疗将很快传里。体现这一治法的是《伤寒论》第条,即:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无(里)证,故微发汗也”。得之二三日,是说时间不长,邪尚在表。无里证则更证实邪在表,也是说少阴病主表不主里。用麻黄附子甘草汤微发汗,是治疗单纯少阴病的方法和方药。用麻黄发汗解表,这一点与太阳病是相同的,不同的是,太阳病因气血津液俱盛,用麻黄、杏仁等发汗解表即可,而少阴病气血俱衰,虽须发汗解表,但发汗不得太过,而且必须配以附子、细辛等温性亢奋、强壮沉衰之药以助正气驱邪外出,这就是少阴病的治疗原则。少阴病又常出现合病、并病,其治疗又各有不同,但多数情况仍以微发汗为原则。如第条:“少阴病,下利,白通汤主之”,是与太阴病合病,即表里合病,治疗唯发其汗则表里皆治;又如第条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。《金匮要略·水气病》篇曰:脉得诸沉,当责有水”。可知这里的脉沉主水饮,即此条是说少阴病合并痰饮之证,或素有痰饮者水饮为表邪郁而化热的少阴证时,在微发汗的同时加入强壮亢奋、温化痰饮的细辛。再如第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”。是因误治由表阳证(太阳病)陷入表阴证(少阴病),用桂枝加附子汤强壮发汗解表。还有第2条:“若(脉)微,恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之”。也是少阴病的治疗,仍属强壮发汗解表,这些方剂的组成和适应证,说明了少阴病的治疗原则,也说明了少阴病属表。少阴病属于表阴证,这是出自《伤寒论》原旨。

表阴证治禁

少阴病即表阴证,治用汗法,已如前述。但有的人从脏腑经络推理,认为少阴病属里,又见少阴病篇有“不可发汗”之句,即认为少阴禁汗,怎样看待这一问题呢?

还是先弄清原文为好。在少阴病篇曾再三强调“不可发汗”,如第条:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗”;第条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也”;及第条:“少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血”。这些论述,都是说少阴病的治则为微发汗以解表,但脉细沉数,病传里,或脉微,为亡阳,或厥而无汗等,已不属于少阴表证,故禁用汗法。即使是少阴表证,如发汗的方法不当,不是微发汗而是发汗太过,则必然使病情恶化,危及生命,故第条曰:“少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也”。误认为是少阴表证,或用强发汗的方法治疗是非常错误的。为了正确使用汗法治疗少阴病,当然也要知道哪种情况不能用汗法,这与太阳病的治疗禁忌是相似的。

《伤寒论》提到“不可发汗”,只见于太阳病篇和少阴病篇。太阳病篇所提出的咽喉干燥、淋家疮家、衄家、亡血家、汗家及脉尺中迟者等情况不可发汗,其原因都是津液丧失严重,已失去体液聚集体表欲借汗出推邪外出的病机,也即病证已不在表。屡屡提出这些禁汗的条例,当然不是说太阳病不能用汗法,而是告诉后人,不但要知道发汗是治疗太阳病的基本法则,并且还要知道,在哪些情况下不能用发汗的方法。与此同理,少阴病篇也多次提出禁汗的条例,也不是说少阴病不能用发汗的方法,而是因邪在表当汗解,并且也存在着不可发汗的情况,为了正确掌握少阴病的治疗法则,有必要详述当汗的证治,同时也有必要强调禁汗的细节。若是治疗少阴病不是用汗法,篇中屡屡提出可汗不可汗,岂不成了多余的废话了吗!这在《伤寒论》的写作方法上是绝不允许的。也就是说少阴病篇提到可汗、不可发汗,更说明少阴病属表。

表阴证的方证

除《伤寒论》第条、条所见的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤外,论中尚有许多属于少阴病的方证,如白通汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、麻黄附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、当归四逆汤等方证,这些方证都属虚寒表阴证,其治疗方药皆属温阳强壮发汗。如麻黄附子细辛汤证临床常见,其主症是“始得之反发热,脉沉者”。王经邦，藤平健不但用于治疗感冒,而且用其加减治疗外寒内饮的“气分证腰痛、闪腰痛、四肢痛等。还有的用于嗜睡、咽痛、失音、周身无汗等。有的报道治疗自发气胸。、病毒性心肌炎等,但不论是什么病、病变在那里,只要其症状反映是在表的阴证兼有寒饮者,用本方皆见佳效。

又《伤寒论》提到少阴病在表的时间很短,因正虚最易传里,故常说“一二日”、“二三日”,是说要抓紧治疗,不然要传里但也有少阴表证见于一周、一月、甚至一年以上者。藤平健治疗一27岁妇女,患顽固性支气管炎一年不愈,用麻黄附子细辛汤很快治愈,说明少阴病不但见于急性病,而且见于慢性病。不是看发病的时间一天、二天,而是看症状反映是否在表位,且病性是否属虚寒阴证,是判断少阴病的关键。

以上所论从少阴病提纲、脉证、治则、治禁、临床应用等皆证明少阴病属表。少阴病并非代表某一脏腑,而是以八纲即以阴阳寒热虚实表里归纳、概括的六经证之一,即在表的虚寒阴证。它是外邪来犯时,不论病变在那里,人体出现在表的阴性证反映。因此《伤寒论》的少阴病,不是代表那一脏腑的病证,而是代表整个人体综合反应在表的病证,即在表的阴证。它不但见于急性病而且见于慢性病,是概括常见病出现在表的阴性证的规律反映。

声明：本文内容摘自于年《中国中医药报》上的文章，作者：冯世纶

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