读心有术137期艾滋病心肌病，这
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《读心有术》心电图判读
期
题干
32岁，HIV男性患者，主诉反复晕厥前兆症状，就诊于传染病医生。发作无明显原因，于运动或活动后加重。他主诉缓慢进展的劳累性呼吸困难，导致活动耐力下降。查体：生命体征是动脉搏动只有38次/分，血压正常。体格检查有明显消瘦。他的肺野清晰，颈静脉压力为8cmH?O。心脏查体：心脏最强搏动点弥散，向左侧移位2cm，心尖区可闻及收缩期柔和吹风样杂音，未闻及奔马律。腹部查体无明显异常。他的四肢消瘦、脂肪重新分布。检查12导联心电图如下。
问题：哪些异常可以解释患者的这些症状？下一步需要做哪些检查？建议进行哪些治疗？
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答案
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诊断：正常窦性心律，左房肥大（异常），一度房室传导阻滞（房室传导延长），莫氏I型二度房室传导阻滞2：1和3：2下传。
解析：心电图开始部分的心律规整，频率38次/分，P波位于QRS波前，PR间期固定，0.30秒，诊断为一度房室传导阻滞（AV传导延长）。V1、V2导联的负向P波提示左房异常。在T波后可以看到第二个P波，PP间期规整，心房频率80次/分。P波在I、II、AVF、V4-V6导联直立，为正常的窦性心律。因此为II度房室传导阻滞，2:1传导，然而，在心电图的终末部分可以看到提前出现的QRS波，PR间期延长到0.48秒，提示这个QRS波是跟随其前的P波。这个QRS波的T波上重叠了一个未下传的P波（测量PP间期可以看出P波落在了T波上，改变了T波的形态）。这提示文氏3：2下传的二度房室传导阻滞。因此，此例中的2：1房室传导是由于文氏（莫氏I型）房室传导阻滞。2：1房室传导阻滞时除非传导比例有变化（2个以上连续下传的P波），否则不能明确其（莫氏I型或II型）病因。QRS波时限正常（0.08秒），电轴左偏，在0°至-30°之间（I、II导联直立，AVF导联负向）。QT/QTC间期正常（/ms）。
HIV相关的心肌病在AIDS患者中有完整的描述，特别是那些诊断时间延长的患者。在工业化国家，心肌病的发病率约为10%，发病机理包括HIV病毒导致的心肌炎的直接作用；机会致病菌导致的心肌炎；高反应的抗病毒治疗（HAART）相关的心肌病。这个患者查体表现为左心室扩大和收缩功能下降。在这个情况下，相对良性的房室传导阻滞，例如一度房室传导阻滞、莫氏I型（文氏）传导阻滞就能使这个患者出现症状。应考虑对患者行起搏器植入（但是在那些左室功能正常的患者中没有指征）。初步评估包括心脏彩超评估左室的功能，药物治疗主要针对收缩功能下降。如果他的传导系统仍然异常，且心衰治疗并不能减轻晕厥前症状，需考虑植入起搏器。抗逆转录病毒治疗应该用于已知是病毒引起的左室功能障碍，比如核苷逆转录酶抑制剂。应全面了解他的HIV分期，病毒载量，抗逆转录病毒治疗的反应。（翻译：首都医院何树楠）
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