颜德馨心脑血管病诊治经验上

王里按：字字玑珠。建议细读五遍，定会大有收益。

注重阳气

我在心血管疾病的临床中特别强调“有一分阳气，便有一分生机”的观点。大气者，阳气也，胸中大气即上焦阳气。仲景在《水气篇》中所说的“大气一转，其气乃散”，说的就是胃中之阳不布，水饮阴邪凝聚，损其胸阳，故水饮久结胸中不散，伤其絪缊之气，乃至心下坚，大如盘，遮蔽大气，用附子之属以振胸中阳气。阳气充沛，布达周身，客于体内之邪气即散去，乃“离照当空，阴霾自化”之义。临床常以附子为主的方剂治疗心血管疾病的危急重症，多有良效。如肺心病、冠心病、病态窦房结综合征及心衰、呼衰等。附子禀雄壮之质，有退阴回阳之力、起死回生之功，其通行十二经脉，专能振奋阳气，祛逐阴寒，为回阳救逆第一品药。如辨卒仆，着重于阳气的亏虚。阳虚不甚挟痰火诸邪，而为阳中之闭证，则宜开关通窍。若真阳离绝而为阴中之脱证者，惟宜急救回阳，以复其真元之气，开通诸品，万不能轻试。因此在中风卒倒，喉多痰声，脉多沉伏，或脉随气奔，脉洪盛者，认为无不本之阳虚，若阳气未至十分脱绝者，尚可救援，若真阳离绝即感束手。中风的临床，大率仆击偏枯每相连而至，为治之初，亦先顺气，次辨风火痰虚，《内经》论偏枯皆主心与胃二经，盖心是天真神机开发之本，胃乃谷气充大真气之标，标本相得，则胸膈间膻中所留宗气盈溢，分布四脏三焦，上中下外，无不周遍，故分布不周于经脉则偏枯，所以偏枯的治疗之方，以黄芪为君，补养血气，使宗气健旺，急灌其未枯者，使已枯者可通气而复营。其次，还有气行血行之义，对中风的预防也据此立法选方。

二、瘀血乃一身之大敌

瘀血是指瘀积不行，污秽不洁和已离经脉的血液，以及久病影响到脉络所出现的病变，瘀血既是其他病因(如外伤出血、气虚、气滞、寒凝、热邪等)导致的病理结果，又是引起许多疾病的致病因素。瘀血导致疾病很多，心脑血管病变表现的头痛、心胸疼痛，痴呆、癫狂、中风等证均为瘀血而引起，其致病的证候特点和特异体征是瘀血辨证的主要依据。“脉者血之府”，血管为血液循环的道路，心脑血管病变与血液运行正常与否有关。用瘀血学说统帅心脑血管疾病的临床，疗效显著。

祖国医学文献早有“胸痹”、“真心痛”的记载，其表现类似于冠心病、心绞痛、心肌梗塞。气滞血瘀是引起这些病证的原因，这一观点与急性心肌梗塞的发病是由于心肌小血管内血小板聚集，造成微循环障碍，影响心肌的供血供氧的原理颇为雷同，证实其病理确与瘀血相似。因此活血化瘀疗法已广泛运用于冠心病、心肌梗塞、心源性休克，心绞痛等。经对活血化瘀药的临床观察和实验研究，证实其确有畅血、通塞、止痛的作用。能改善缺血、抗血栓、出血、血凝等病变，增加冠状动脉血流量，抑制血栓形成，增强纤维蛋白的溶解活性，同时还有降低血脂的作用。从而起到缓解心绞痛，防止斑块形成或促使其消退。

运用活血化痰药物施治于心血管系统疾病时，应注意辨证。如气虚加补气药，气滞加行气药等。配伍归经也颇讲究，如常用菖蒲引经，缓解症状迅速。在辨病用药上，琥珀有纠正心律、镇静催眠作用。对冠心病、心肌炎频发早搏者，本品与人参粉、珍珠粉和匀吞服，效果满意。生山楂配决明子可降血脂，黄芪配党参可增强心肌能力、恢复心肌功能，均为经验之谈，堪可效法。

祖国医学早有瘀血与精神状态有关的记载，不论是脑出血或脑缺血，其主要病理机制皆属瘀血为患，故临床用药勿忘化瘀，在中风昏迷促苏醒中倡化瘀之蒲黄与开窍引经之菖蒲同用，血管瘤的治疗用破血行瘀之水蛭与软坚散结之牡蛎同用，脑动脉硬化和老年性痴呆、老年性精神病，病理改变以人脑的萎缩和变性为主，通过临床实践用活血化瘀方法治疗，取得了一定的效果。

三、心血管疾病的治疗方法

心血管疾病包括冠心病、心肌梗塞、高脂血症、病毒性心肌炎、高血压病、肺心病等。本系统疾病的病理特点是：本虚标实，即阴阳、气血虚损是其本，血瘀、痰浊、气滞是其标。其主要治法有如下几种：

1.活血化瘀法

活血化瘀法是中医治疗心血管疾病运用最早、使用最多的方法。以冠心病心绞痛为例，皆具有血瘀表现。心主血脉，是血液运行的主导，凡情志所伤，气机郁结，气滞日久，血流不畅则脉络瘀滞，或久病入络，气滞血瘀，心脉瘀阻均可发为此病。症见胸痛阵作，或刺痛不休，或疼痛如绞，脉涩舌紫。凡见此证当活血化瘀、宣畅气机、升清降浊为其首务。王清任“血府逐瘀汤”最为合拍，惟剂量与一般用法恒有不同，其中柴胡、枳壳、川芎量都加大，有人谓柴胡其性升，多舍之不用。实则柴胡配生地，既监制生地之滋腻又抑柴胡之升散。常喜加入蒲黄一味，且多生用。若心痛剧烈，可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次1.5克，一日三次，效果显著。或加乳香、没药、麝香粉以开导经脉、活血定痛。血瘀较轻者可用丹参饮、手拈散等。活血化瘀方药有畅通血脉、缓解疼痛作用。近代药理发现，这些方药大多具有增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血缺氧状态，加强心肌收缩力，减慢心率等作用。如毛冬青、参三七、山楂、失笑散、降香、赤芍等实验和临床观察提示，对冠心病心绞痛确有效果，丹参还有促进心肌细胞的再生，促进坏死组织的吸收和肉芽组织的形成，加速心肌梗塞的修复过程。活血化瘀药物还有抗血栓形成和改善脂质代谢的作用，毛冬青、红花、川芎、水蛭、虻虫、三棱、地鳖虫能使血小板凝聚时间延长，丹参、红花、赤芍、降香组成的复方能抑制血小板聚集，这对预防心肌梗塞有利。脂质代谢紊乱，其中胆固醇、甘油三酯明显增加，血清粘度和红细胞电泳减慢成正比，姜黄、红花、郁金、丹参、山楂、当归等都有改善脂质代谢的效果。在运用活血化瘀法时，当根据病情变化灵活地配以其他药物，则可大大扩大在心血管疾病中的运用范围。例如，配以补气药治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎等，疗效往往优于单用活血药。活血化瘀与清热解毒同用治疗肺心病急性发作期，效果优于西药。活血化瘀药与平肝潜阳药用同治疗高血压病，较单纯用平肝潜阳法好。临床发现活血化瘀治疗心律失常，如对早搏、房颤、房速等，用量不宜大，因其激发功能，而对病窦、传导阻滞等属心率慢者，用量又可加大。

2.回阳救逆法

心体阴而用阳，心阳衰弱即心的正常功能衰退，往往出现虚寒证候。强调温运阳气是治疗心血管疾病的重要法则，尤其对一些危重的心血管病，更不可忽视温运阳气的必要性。习用《伤寒沦》少阴病方中的“麻黄附子细辛汤”治疗肺心病或肺心合并心力衰竭。本方原治少阴感寒证，取麻黄发汗解寒，附子温寒补阳，细辛发散温经，三味组方，补散兼施，虽发微汗，但无损阳气，历代医学称之为温经散寒之神剂。麻黄作用在肺，其效甚暂，必与附子同用，振奋心肾之阳。麻黄、附子并施，内外衔调，则风寒散而阳自归，精得藏而阳不扰。细辛功能温肺定喘，用量宜大，习用4.5-9克，虽辛散有余，但配以附子则平喘降逆，效如桴鼓。还有附子汤治疗冠心病、心绞痛、心肌梗塞，以附子温阳散寒，人参、白术、茯苓甘温益气，芍药和营活血，诸药合用，共奏温经散寒、益气活血之功。晚近治疗冠心病，多崇气滞血瘀或痰瘀交阻之说，或理气，或逐瘀，或祛痰，或通痹，虽取效于一时，但每易反复。在长期临床实践中我体会到冠心病心绞痛、心肌梗塞等引起的胸痛，其实质多为阳虚阴凝。阳虚为本，阴凝为标，立法用药以温阳为主，解凝为辅，以附子汤加减，不仅止痛效果明显，且疗效巩固持久。

通脉四逆汤治疗病态窦房结综合征，历代医家对本方能起下焦之元阳，续欲绝之脉极为赏识。病态窦房结综合征属中医心悸、怔忡、胸痹、昏厥等证范畴，其脉均表现为沉、迟、涩等。临床以阳虚、气虚多见，选用通脉四逆汤每能奏效。对无脉症、低血压、肢端青紫症等也可用本方加减治疗。急救回阳汤治三衰有很好效果。“急救回阳汤”渊出王清任《医林改错》，原为吐泻后转筋，身凉汗出而设，内容为党参、附子、干姜、白术、甘草、桃仁、红花，功能回阳救逆，促使气通血活，化险为夷。“三衰”多发生于久病及老年病人，而多有血瘀之基础。治厥逆急症，颇为应手。附子是回阳救逆的主药，在使用时既要大胆，又要适当配伍，制其有余，调其不足，则可扩大附子在心血管疾病中的运用。

（本文选自《中国中医百年百名临床家丛书·颜德馨卷》中国中医药版p73-85）

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