在这场ldquo烧脑rdquo的

编写：李展宗审校：李惠霞

为了培养更多优秀的全科医生，全面提高光明区的全科医疗水平，中医院社康管理中心选取了一部分优秀的全科医生作为导师，对年轻的一批全科医生进行一对一或者一对二的带教工作，并定期组织导师制沙龙学习，病例讨论等。

4月29日，我们举行了第二次全科医师沙龙活动，主题为“全科病历及处方点评”与“咳嗽的全科诊疗思路”。

一、全科病历及处方点评

首先是全科病历及处方点评，由邱雪医生组对部分社康中心的全科病历及处方进行点评。

此次病历点评主要的问题在于：

1.主诉书写不规范（主诉中很多为诊断主诉，而非症状主诉），主诉与发病情况自相矛盾；

2.发病情况、诊治过程过于简单，缺乏相关的症状描述，红旗征的症状描述，阴性症状的缺乏等；

3.有中药处方，但并没有中医诊断及证型，客观资料也没有舌象、脉象的描述；

4.慢性疾病没有对其病史、家族史、靶器官损害等进行描述，也没有针对相关的并发症进行查体及健康教育；

5.没有对患者进行安全策略的布置，比如要求患者复诊及随访。

再来看看处方点评，主要问题在于：

1.几种中成药合用，并且没有进行中医辨证，容易引起中成药的滥用；

2.有个别社康抗生素比超标；

3.诊断与用药存在不相符的情况，用药依据不足；

4.诊断无明确指征，存在过度检查的嫌疑；

5.用药不规范，比如雾化液的使用等。

最后由李惠霞主任进行总结，全科医生们日常工作繁忙，常常对病历的书写及处方开具上不是非常重视，不够严谨，容易引发医疗争议。从此次的点评中，不难看出，还是问题多多，但是我们并不怕发现问题，我们的目的就是能通过大家对各个社康的病历及处方点评，找出平时全科医生们在病历及处方中容易出现问题的地方，并加以注意，既能提高大家的病历书写水平，也可以避免医疗纠纷确保医疗安全。

二、咳嗽的全科诊疗思路

第二部分的内容便是我们的全科沙龙，主题为“咳嗽的全科诊疗思路”，由李秋燕医师组进行主导，由病例的导入作为开始，进行角色扮演，然后大家进行讨论，最后李惠霞主任进行点评及总结。

该病例为门诊真实病案，非常有意思，也非常“烧脑”，涉及的内容也非常广泛，需要我们真正去用全科思维去对待这个病例。

病例：男性，60岁，主诉：咽痒、咳嗽2周。

接诊医生娴熟地问诊、查体，不时穿插着人文关怀，大家纷纷表示赞赏。包括PPT展示，为我们讲解了咳嗽的流行病学、常见病因、红旗征的识别、各个系统的鉴别诊断以及处理方案，都非常精彩。但是，李主任和大家的点评中，发现还是存在着一定的问题，大家热烈讨论总结出如下几点：

1.对于咳嗽伴有发热的患者，特别是首次就诊的患者，不能完全排除肺部的问题，不要有“肺部没有问题”这种言语，应该做好安全策略，把话说在前面；

2.必须先排除红旗征，特别是在流感期间，比如病毒性心肌炎、病毒性脑炎等等，问诊时一定要问到心脏的情况，比如有没有心慌，有没有气促，有没有喷射性呕吐等等；

3.降低患者的期望值，应该跟患者交代，咳嗽有可能还会持续一段时间，并且告诉应该怎么处理，以及什么情况下需要复诊；

4.对于反复有出现上呼吸道感染的小孩，一定要问到生产史，疫苗接种情况以及维生素D的补充情况；

5.小孩以前有反复咳喘的病史，应该注意到患者有没有过敏的疾病史，比如湿疹、过敏性鼻炎等，以及要了解家族成员的疾病史；

6.对于成年人的慢性咳嗽，要想到胃食管反流性咳嗽的可能，需要完善一些病史，包括生活史，饮食习惯，作息习惯等，如果考虑有食管反流性疾病的可能，可以采取试验性治疗，PPI可以用一周到两周看看；

7.小孩的慢性反复咳嗽问题，也要考虑上呼吸道综合征（鼻后滴漏综合征）的可能，可以进行详细的咽部看诊，细致观察是可以看到鼻涕倒挂或者倒流的，这种小孩多数伴有鼻炎或者鼻窦炎，可以用洗鼻器洗鼻，或者局部用一些激素喷鼻，效果也是不错。

总结

一个下午的学习，确实很“烧脑”，烧得我头晕脑胀，但是细细梳理后，又学习到了很多知识，很有满足感，也觉得全科越来越有魅力，我们全科医生同样精益求精，也不断追求进步，加油吧，全科医生们！

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