病例讨论视频谢汉平单纯疱疹病毒性

第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上，谢汉平为大家带来“单纯疱疹病毒性角膜溃疡穿孔患者PKP术后免疫排斥及溃疡复发一例”的精彩病例报告。温故知新，今天我们来回顾难治性病例的诊疗经验。

欢迎观看视频：（建议在wifi下观看）

一、病历摘要

方x，男，41岁。

主诉：因“左眼穿透性角膜移植术后4年余，左眼视物模糊、畏光、流泪2月余”于-03-14入我院眼科。

现病史：年12月因“左眼单疱病毒性角膜溃疡穿孔”医院行“左眼结膜瓣遮盖术”。年1月因“左眼HSK溃疡穿孔”医院行“左眼穿透性角膜移植术”，术后随访，最好左眼视力0.15。

年12月底患者感冒后出现左眼视物模糊、畏光、流泪，伴有眼红，2医院住院，诊断“左眼角膜移植术后免疫排斥反应”，予以抗排斥等治疗，左眼无明显好转。到我院就诊。

既往史：年因“右眼角膜斑翳”医院行手术治疗（具体手术方式不像），术后患有右眼球逐渐萎缩。

右眼检查：无光感

右眼球萎缩（自诉年因“右眼角膜斑翳”，医院手术治疗（具体不详）

左眼情况：

①视力：数指/眼前，光定位准；

②结膜：混合充血++；

③角膜：鼻侧角膜植片和植床可见约7*3mm地图样溃疡，深至2/3基质层，无脓性浸润，角膜移植片混浊水肿++，后弹力层皱褶，PK（+）；

④前房：轴深4CT；

⑤虹膜：纹理欠清，7:00位可见虹膜小孔；

⑥瞳孔：直径约3mm，形状欠圆，部分后粘连晶体、玻璃体及视网膜窥不进，眼压Tn（指测）。

入院检查：

血液常规、肝功、肾功及胸片、心电图均未见明显异常。

B超:

左眼B超示：左眼玻璃体混浊

二、诊断

1、右眼球萎缩

2、左眼复发性单疱病毒性角膜溃疡

3、左眼PKP术后免疫排斥反应植片浑浊

三、左眼复发性HSK溃疡治疗方案选择

1、药物治疗？

2、羊膜移植治疗？

3、结膜瓣遮盖治疗？

4、LKP治疗？

四、治疗方案

考虑到左眼角膜鼻侧地图状溃疡有穿孔危险，先行左眼结膜瓣遮盖手术促进溃疡愈合。

结膜瓣遮盖术后治疗：

1、更昔洛韦滴眼液点左眼4/日三个星期

2、更昔洛韦凝胶点左眼1/日三个星期

3、干扰素滴眼液点左眼3/日三个星期

4、硫酸阿托品眼膏点左眼3/日三个星期

结膜瓣遮盖术后8个月二次入院行左眼结膜瓣去除+PKP.1.22

入院诊断：

1、右眼球萎缩

2、左眼复发性单疱病毒性角膜溃疡，结膜瓣遮盖术后

3、左眼PKP术后植片混浊

二次手术的术前及术中照相：植床、植片

左眼术后一星期：

六、术后预防角膜植片免疫排斥

1、妥布霉素地塞米松滴眼液4次/日

妥布霉素地塞米松眼膏1次/日

上述局部激素用2个月

2、0.5%氯替泼诺滴眼液3次/日到术后半年

3、0.1%氟米龙滴眼液2次/日到术后9个月

4、0.02%氟米龙滴眼液2次/日到术后1年

5、他克莫司滴眼液2次/日持续1年

6、口服醋酸泼尼松龙片40mg1次/日，每星期减量5mg到15mg时维持到术后半年

术后预防单疱病毒复发的治疗

1、局部更昔洛韦眼用凝胶、眼液8个星期

2、口服盐酸伐昔洛韦片0.6,2次/日，持续1年每3个月复查1次肝功、肾功

其他

1、人工泪液

2、小牛血

结果

1、术后一年角膜植片透明；

2、角膜内皮细胞计数；

3、眼底检查；

4、术后1年拆除了角膜缝线。

年3月左眼视力0.2左眼验光-3D：

眼压：12-17mmHg之间

术前：

术中：

术前术后对比：

七、讨论问题

独眼患者

1、诊断和手术方式的选择是否恰当？（不足之处）

2、手术后预防免疫排斥反应（局部、全身）措施合理吗？

3、手术后预防单疱病毒复发的措施正确吗？

4、下一步的治疗？用药？

5、其他意见和建议？

讨论及各位专家点评内容请观看视频！

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