答案公布急诊病例68单纯疱疹病毒性

患者，男性，27岁。主因“发热1周，意识错乱2天，伴抽搐20分钟”于年9月15日0:20入院。患者1周前出现发热，Tmax38.5℃，伴全身酸痛、乏力，外院查血常规正常，考虑为“上呼吸道感染”，给予双黄连口服液及阿奇霉素0.5qd口服，未见缓解。3天前出现头痛，伴恶心、呕吐，体温最高升至40.1℃，医院给予硫酸依替米星0.3qd静滴及降温等对症处理，患者头痛、恶心等症状缓解不明显，且出现言语错乱、躁动及二便失禁，入院20分钟前出现肢体抽搐。为进一步诊治入我院。

下步诊治经过及病情转归：⑴综合上述分析，考虑患者诊断：中枢神经系统感染单纯疱疹病毒性脑炎可能性大。给予阿昔洛韦0.5q8h静点抗病毒治疗。⑵从血气分析来看，患者存在严重的代谢性酸中毒及高乳酸血症，提示组织灌注严重不良，属严重脓毒症范畴。放置右锁骨下中心静脉置管后测得中心静脉压（CVP）为pxH2O，明显低于严重脓毒症早期复苏目标值。经静脉快速补充生理盐水ml，4小时后复查血气分析：pH7.，PCO.6mmHg，POmmHg，SaO2%，Lac6mmol/L，BE-4.3mmol/L，HCO3ˉ20.4mmol/L。⑶入院后患者仍间断抽搐，给予脱水降低颅压、药物镇静及冰毯物理降温。⑷患者昏迷，且痰液较多，行气管插管防止误吸，并采用过度通气模式降低脑水肿。⑸入院后第3天行腰穿，脑脊液检查结果：①脑脊液压力正常；②常规：红色浑浊，潘氏试验阳性，糖1-5管阳性，总细胞mm3，白细胞8mm3。③生化：微量蛋白0.81g/L(0.15-1.45)，葡萄糖4.88mmol/L(2.8-4.5)，氯.1mmol/L(-)。④抗单纯疱疹（Ⅰ、Ⅱ型）IgG抗体、IgM抗体均为阳性。⑹头颅MRI：①两侧额叶底部、颞叶、岛叶、海马、前扣带、右侧丘脑内侧可见片状长T1长T2信号影，FLAIR呈高信号，DW1可见小斑片状稍高密度影（首先考虑脑炎可能性大）；②右侧颞叶内侧小片状、类圆形短T1信号影，出血不除外；③双侧筛窦、蝶窦及右侧上颌窦炎，右侧上颌窦小囊肿；④双侧乳突炎。⑺入院后监测肌酶明显升高，CK最高为U/L，经补液、碱化尿液、保肝、降酶等对症处理后逐渐降至正常，期间无少尿，监测肾功能正常。⑻9月30日双臂、胸腹部、颈部出现散在疱疹。⑼体温逐渐下降至正常。⑽9月24日患者开始有睁眼、摇头等反应，10月26日能够正常交流，痊愈出院。

单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）是由单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）引起的病毒性脑炎，95%以上的病例是由HSV-Ⅰ引起的。国内外文献报道，HSE是散发性病毒性脑炎中最常见、预后最差且为唯一对抗病毒药物敏感的疾病。因此，HSE的早期诊断和及时应用抗病毒药物是本病治疗成败的关键。

结合本病例，就HSE讨论如下：

1.精神症状常见：HSV对特定部位的神经细胞具有较强的亲和力，最常侵犯额、颞叶及边缘系统，典型的病理改变是上述部位脑组织的出血性坏死。因额、颞叶及边缘系统受损，精神异常可重于神经症状。部分患者首发症状表现为精神异常，而发热或前驱感染病史隐匿，极易误诊为功能性精神疾病。在我们近期诊断的病毒性脑炎病例中，有2例以精神症状为首发表现，发病场所也极具迷惑性，1例在婚礼上，另1例则在机场下飞机后发病。因此，在临床工作中，遇有不明原因的突发精神异常者，应仔细询问有无前驱感染史，要重点排除病毒性脑炎的可能。

2.病毒性脑炎与横纹肌溶解（RM）：有关病毒性脑炎合并RM的报道多来自国外，研究报道，多种病毒性脑炎可合并RM，其中以西尼罗河病毒脑炎最常见，其他病毒引起的脑炎也有合并RM的单例报道，如水痘-带状疱疹病毒、轮状病毒、EB病毒、HIV病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。病毒性脑炎合并RM，其原因较为复杂，可能存在以下几点：⑴病毒直接感染；⑵肌肉损伤；⑶药物不良反应；⑷发热。国内有关病毒性脑炎合并RM的报道罕见，搜索近10年的国内文献，仅见2例报道，且病毒性脑炎均为临床诊断，无病毒学证据。本例患者确诊为单纯疱疹病毒性脑炎，入院后CK最高达50U/L，考虑存在横纹肌溶解。因在疾病早期给予大量补液、脱水及碱化尿液等治疗，有效的促进了毒素的排除，预防了急性肾功能衰竭的发生。

3.关于早期诊断及治疗：病毒性脑炎的诊断手段包括CT/MRI、脑电图及脑脊液检查。本例患者头部CT及MRI均符合单纯疱疹病毒性脑炎的典型影像学表现，而通过化验脑脊液抗单纯疱疹抗体阳性最终得以确诊。而在临床工作中，更常遇到的情况是：⑴在疾病早期头部CT检查阳性率较低；⑵受患者病情限制，无法行MRI、脑电图或脑脊液等进一步检查，或一味依赖上述检查，会造成治疗延误。因此，神经病学（第4版）中建议，对临床疑诊又无条件行脑脊液病原学检查的病例可用阿昔洛韦进行试验性治疗，而抗病毒治疗有效又可间接支持HSE的诊断。我们近期诊治的另1例临床疑诊的HSE患者便充分验证了上述观点的可行性及有效性：1例28岁男性，因发热1周、精神异常半天入院，入院后查头部CT未见异常，在充分应用药物镇静情况下患者仍无法配合腰穿检查，临床诊断后即应用阿昔洛韦抗病毒治疗，用药后第3天患者神志恢复正常。

散发性病毒性脑炎因其临床表现各种各样，临床极易误诊。病毒性脑炎患者精神异常较神经症状更常见，因此，对于发热伴精神异常的患者，应首先考虑病毒性脑炎，而对于以精神症状为首发症状入院的患者，应仔细寻问有无前驱感染的病史。对于病毒性脑炎的早期诊治，强调要立足于临床诊断及早期给予抗病毒药物。

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病例答案将于明天公布，敬请







































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