SCAD临床优秀病例第十期李宇联合

作者简介

李宇，医院心血管内科主治医师，中国医师协会心脏重症专家委员会青年委员，擅长心血管内科、冠心病介入治疗及心律失常的器械植入治疗。

病例全文

患者，女，66岁，劳力性胸痛3年，加重一周，遂入院。患者既往高血压病史10年，最高血压/mmHg；糖尿病史10年，胰岛素治疗；骨关节病5年。

一、查体及实验室检查

1.体格检查：

BMI27.1，收缩压mmHg，心率次/分，双肺底少量湿罗音，双下肢水肿，心界大，心前区2/6SM。

2.辅助检查：

ALT46U/L，CREA41.9umol/ml、LDL-C3.20mmol/L、c-Tnl14.7ng/ml，Na.3mmol/L，BNPpg/ml，HbA1c8.5%,其他电解质、血脂、血常规、肝功能、肾功能检查未见明显异常。

二、心电图检查三、超声心动图检查

超声提示：左室舒末内径62mm，收末51mm，EF37%（2D）；左心室运动幅度普遍减低；收缩期二尖瓣中大量返流，面积10.1cm2。

诊断治疗

初步诊断

1.急性冠脉综合症

心脏扩大

心功能3级

2.高血压2级(很高危)

3.2型糖尿病

GRACE评分与CRUSADE评分

治疗方案

1.初步药物治疗

培哚普利片4mg，口服，1次/日

琥珀酸美托洛尔缓释片45.7mg，口服，1次/日

硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日

阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，口服，1次/日

瑞舒伐他汀钙片20mg，口服，1次/日

盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

2.病情平稳后行冠状动脉造影及PCI治疗

PCI术后患者喘憋、端坐位，双肺湿啰音，心率次/分，血压/75mmHg，考虑急性左心衰、予吸氧、吗啡和速尿纠正。

术后及出院药物治疗

培哚普利片8mg，口服，1次/日

琥珀酸美托洛尔缓释片95mg，口服，1次/日

硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日

阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，口服，1次/日

瑞舒伐他汀钙片20mg，口服，1次/日

盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

螺内酯20mg，口服，1次/日

一个月后住院随访，再次行冠脉造影及PCI治疗，术后检查结果如下：

超声心动图检查

超声提示：左室舒末内径46mm，收末35mm，EF50%（2D）；下后壁室壁功能异常减低；收缩期二尖瓣中少量返流，面积3.0cm2。

实验室检查

ALT26U/L，CREA53.2umol/L，LDL-C2.52mmol/L，K+4.3mmol/L，Na+mmol/L，BNPpg/ml

心电图检查

出院药物治疗

培哚普利片8mg，口服，1次/日

琥珀酸美托洛尔缓释片mg，口服，1次/日

硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1次/日

阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日

瑞舒伐他汀钙片20mg，口服，1次/日

盐酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日

螺内酯20mg，口服，1次/日

总结

本例患者属于急性冠脉综合症患者，需要选择更好的手术策略、技术、介入产品以及能更好地改善、延缓、阻止和逆转心血管事件链的药物对患者进行长期的有效预防。

年ESCSCAD指南中提出多靶点干预是制定治疗策略的原则之一，另外在药物治疗流程图中推荐，短效硝酸酯类、β受体阻滞剂、CCB作为临床一线治疗，伊伐布雷定、长效硝酸酯类、尼可地尔、雷诺嗪、曲美他嗪作为二线治疗可在一线治疗基础上添加或转换。

曲美他嗪作为改善心肌能量代谢药物，能提高心肌能量储备33%，在传统血流动力学药物的基础上联用可进一步降低每周心绞痛发作次数和硝酸甘油使用次数，同时保护心肌、有效改善患者心功能。

专家寄语

专家简介

刘小慧，医院主任医师，教授，硕士生导师，中华医学会心血管分会心力衰竭专家组成员,卫生部合理用药专家委员会心血管药物专业组委员。从事临床工作多年，擅长治疗心力衰竭、冠心病和高血压，研究领域主要在心力衰竭及房颤的发病机制及药物治疗。多次参加国内、国际大规模临床试验（VAVLU、SIFT、CCSII、ROCKET、ALTITUDE等，并担任主要研究者。三次获得“北京科学技术进步奖三等奖”；在国内发表学术论文五十余篇。

感谢李医生提供的病例，这是一个典型急性冠脉综合症合并多种心血管疾病病例，患者入院时有心肌缺血心电图改变，心肌Tnl明显升高，血压高，心率快，心脏超声左室扩大，室壁运动明显减低，二尖瓣重度返流，收缩功能减退，LVEF37%，BNP升高，对患者诊断明确后，通过CRUSADE评分、GRACE评分对患者进行ACS危险分层，制定了详细的诊疗流程，并依据国内外ACS诊疗指南，在强化药物治疗基础上进行了择期血运重建治疗，通过对患者随访及时调整治疗方案，预防心肌缺血事件的发生，改善左室重构和心肌功能。

病例精选

胡越成：曲美他嗪联合治疗PCI术后患者一例

作者简介

胡越成，博士，医院心内科副主任医师，从事心血管内科工作十余年，擅长冠心病药物、介入治疗。联合完成国家自然科学金2项、天津市自然科学基金2项，主持天津卫生局基金1项，获天津市科研成果4项，填补新技术1项，参编著作2部，于国内外期刊发表论文40余篇。

患者，男，58岁，活动后不适，快速行走或上楼3层即出现胸闷气短症状，遂入院。患者有高血压病史10余年，吸烟史30余年(每日约60支)，饮酒史30余年(每日约ml)。2周前行冠脉CTA检查提示前降支中段及右冠远端轻度狭窄，心电图、心脏彩超大致正常，血脂偏高、心肌标志物均正常。患者运动耐量5METs，生活质量视觉模拟评分5.8分，六分钟步行试验米(III级)，诊断为“高血压病，高脂血症，冠心病(冠脉轻度狭窄)”。建议患者纠正不良生活习惯，合理膳食，戒烟酒，适当运动，给予冠心病二级预防药物、控制危险因素及联合曲美他嗪治疗。2个月后随访，患者上楼时胸闷气短症状明显减轻，运动耐量提升至7METs，可进行游泳运动，生活质量视觉模拟评分8.1分，六分钟步行试验米(IV级)。

传统的抗心肌缺血治疗主要是应用血流动力学药物如CCB/β-阻滞剂/硝酸酯等，通过增加冠脉血供及降低机体氧耗以减轻心肌缺血、缓解心绞痛。曲美他嗪可显著提高患者运动耐量，增加远行距离，减轻躯体活动受限程度，降低心绞痛发作频率，增加患者社会功能，减轻抑郁状况，有利于冠心病患者预后、改善患者生活质量。

康云鹏：曲美他嗪联合治疗病毒型心肌炎1例

作者简介

康云鹏，首都医院心内科主治医师，中国老年保健协会心血管专业委员会秘书，中西医结合心血管病杂志编委。参与年国际自然科学基金项目，主持中国药物治疗基金研究课题，曾荣获中华医学会心血管青年医师病例优秀奖。

患者，男，20岁，2周前受凉后出现咳嗽、咳痰(少量黄粘痰)，无发热；1周前出现喘憋，活动耐量较前明显下降；5日前加重，憋喘严重，完全卧床，起床等轻微活动不可耐受，夜间无法平卧，外院心电图显示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，遂入我院。患者为青年男性，体健，否认明确内外科慢性病史，7年前急性阑尾炎手术切除，吸烟3年(20支/天)，冶游，毒物接触（-）。入院查体，心率次/分，血压85/60mmHg，呼吸34次/分，SPO-90%，烦躁，端坐喘息貌，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音，右肺呼吸音低，律齐，各瓣膜听诊区无杂音，腹软，肝肋下2cm，剑下未及，无压痛，双下肢轻度水肿。CKU/L，CK-MB81.3ng/ml，cTnI22.56ng/ml，BNPpg/ml，WBC12.9×/L，NE82.1%，ALTU/L，D-dimerng/ml，SPmmHg，PCT0.54ng/nl，乙肝、丙肝、病毒系列、痰病原学、抗核抗体谱、类风湿因子、甲状腺功能、肿瘤指标正常；超声心电图显示，左室壁运动功能普遍减低，左室壁轻厚，二尖瓣轻度返流，左心室功能减低，可见少量心包积液；静息心肌灌注显示患者左室前壁心肌灌注不均匀，前臂中部血流灌注减低区；双下肢静脉超声未见血栓；腹部超声显示肝脏略大；余无异常。初步诊断为“急性重症病毒性心肌炎”。第一阶段：抗心衰治疗：静脉压25.5cm，呋塞米60mg（5ml/h），限制入量，酌情予西地兰强心治疗；多巴胺8-10ug/kg/min纠正血压，面罩给氧；抗感染：利巴韦林抗病毒，哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗细菌；改善心肌代谢：曲美他嗪、辅酶Q10、果糖二磷酸钠、维生素C；免疫应答激活：激素利于缓解心肌细胞水肿，对抗炎症反应，甲基泼尼松龙40mgqd×5d；镇静、营养支持：入院后烦躁，予冬眠合剂镇静，保肝，保证营养。患者无胸闷、憋气，夜间可平卧，精神状态好转，食欲好转，发热、腹胀，静息心率80-90次/分，体位改变次/分，血压/60mmHg，右下肺呼吸音低，下肢无水肿。第二阶段：抗心衰治疗：静脉压9-13cm，间断利尿，加用螺内酯20mg；左心功能恢复，血压稳定，美托洛尔6.25mgbid；抗感染：停用利巴韦林抗病毒，体温反复，血象再次升高，哌拉西林钠兼顾球菌治疗；改善心肌代谢：曲美他嗪、辅酶Q10、维生素C；维持电解质平衡；营养支持：限制入量，保证营养。患者无胸闷、憋气，夜间可平卧，室内活动，无发热，静息心率75次/分，血压/70mmHg，双肺呼吸音粗，下肢无水肿。第三阶段至出院治疗：“螺内酯+美托洛尔+培哚普利+曲美他嗪+辅酶Q10+门冬氨酸钾镁等”治疗。

病毒性心肌炎的治疗过程包括对症支持严密监测，精细调整有效抗心衰及早期改善预后药物，抗感染治疗，调节免疫，机械辅助等，但是改善心肌代谢治疗贯穿始终。在传统抗心功能不全药物以及神经体液途径药物基础上，联合心肌能量代谢途径药物曲美他嗪可有效缓解症状，改善心功能，延缓LVD进站，从而使左心功能不全获益最大化。

朱小刚：曲美他嗪联合治疗稳定性IHD1例

作者简介

朱小刚，首都医院心内科主治医师，从事心血管内科专业工作11年，对心血管常见疾病及急危重症有较高的诊疗及救治水平，擅长冠心病诊治及心血管疾病预防，并独立发表多篇论文。

患者，男，61岁，6个月前饮酒后出现胸闷、胸痛伴大汗，入院诊断为冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，置入支架2枚，术后服用“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、氯沙坦钾片、琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片”。2月前，患者平地行走约米出现胸闷、胸痛,含服硝酸甘油1片或休息3-5分钟后缓解,每天发作3-4次,程度及缓解方式同前,遂入院。患者有高血压病史20年，血压最高/mmHg，服用“氯沙坦钾片、琥珀酸美托洛尔缓释片”降压；高脂血症病史1年，未规律服药；患者无烟酒嗜好。体格检查：血压/66mmHg，心率64次/分，律齐，心界不大，未闻及杂音，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。初步诊断为“冠心病(稳定型心绞痛，陈旧性广泛性前壁心肌梗死，PCI术后)，高血压2级，高脂血症”。查hTNT、心肌酶均为阴性，复查冠脉造影显示较6月前术毕当日无明显变化，超声心动图显示室间隔前1/2，左室心尖、侧壁心尖及左室下壁室壁运动减弱，左室舒张径53mm，室间隔厚度11mm，EF43.7%。继续原冠心病二级预防用药并加用盐酸曲美他嗪片，鼓励患者在院内适当散步，调整用药方案三个月后随访，患者近期胸闷、胸痛发作次数明显减少，六分钟步行米未出现胸闷、胸痛等症状，日常工作生活不受限，无乏力及情绪低落，运动耐量较前明显提高。

缺血性心脏病（IHD）的康复治疗是一项细致而复杂的工程，动脉硬化斑块、狭窄仅是IHD众多病理生理过程中的一个环节，解除冠脉狭窄后，心肌缺血症状复发率仍然较高，患者生活质量不容乐观。因此，IHD治疗不但要改善心肌供血，还要尽早保护心肌细胞。运动耐量是机体所能达到/承受的最大运动，是IHD患者预后的最强预测因子，运动康复与药物治疗是提高运动耐量的重要途径。曲美他嗪可优化能量代谢提高运动耐量，以多重途径保护缺血心肌，尽早联合曲美他嗪，可显著改善患者预后！

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