医事案例研究病历缺陷加重医疗机构赔偿责任

案例来源：中国裁判文书网

案号：（）浙甬民一终字第号

阅读提示：医院管理、病历质量与业务水平的反映，病历也是具有法律效应的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据。本案中患者病历存在缺陷，在鉴定机构认为病历缺陷与患者损害后果无因果关系的情况下，法院仍加重了医疗机构的赔偿责任。本案对各级医疗机构均具有参考价值。

关键词：病历鉴定文书法院

年7月5日，患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，且有头痛、咽痛等不适，医院门诊治疗，经医生开处方予以“克林霉素针、利巴韦林针”等治疗后症状缓解，此后，神志清、精神尚可，胃纳、睡眠一般，大小便正常，体重无明显增减。年7月17日14时许，患者突感前胸部阵发性闷痛，程度不剧，尚能忍受，无其他明显不适症状；每次发作约持续三分钟，休息约半小时后能自行缓解，患者未予重视，未就诊，未服药。该症状一直持续（含能自行缓解）至年7月18日上午。

为进一步诊治，患者于年7月18日下午医院门诊就诊，门诊测血压为78/51mmHg，查心电图：1.窦性心律；2.偶发室早；3.左前分支阻滞；4.胸导联V波递增不良。门诊未用药，拟“胸痛待查、低血压”收住入心内科。住院时患者无咳嗽咳痰，无头痛、咽痛等，查脉搏90次/分钟，呼吸20次/分钟，血压86/60mmHg，生命体征基本正常，初步诊断为：“1.胸痛待查：病毒性心肌炎？2.低血压”，医生给予患者减轻胸痛等对症治疗，并告知患者于次日上午自行至各特检科室接受心电图、X线、心脏B超检查。次日，患者做完检查回病房后，按长期医嘱接受输液约毫升。

年7月19日14时20分许，患者反复出现频发性室性心动过速，给予利多卡因，并停用硝酸甘油、可达龙。14时40分许，患者出现窦性心动过速，频发房早。14时50分许，患者感恶心、呕吐，后呕吐一次。17时32分许，患者出现神志不清，呼之不应，四肢冷，血压测不到等症状。19时05分许，转ICU继续抢救。年7月20日9时30分许，患者死亡。

患者家属（原告，二审上诉人）于年3月诉来一审法院要求处理。经一审法院主持，双方同意医院是否存在过错等事项先行司法鉴定。鉴定过程中，一审法院在双方到场情况下拆封共同封存的住院病历，后一审法院依法委托温州医学院司法鉴定中心进行鉴定；同时，患者家属将其此前医院复印的相关病历资料（与双方封存的住院病历有差异）提交一审法院移送温州医学院司法鉴定中心。

年9月4日，温州医学院司法鉴定中心作出温医司鉴中心[]临鉴字第号法医临床鉴定文书。该鉴定书分析如下：患者因患病毒性心肌炎，心肌广泛受损，进而引发恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性猝死，最终导致多脏器功能衰竭，循环、呼吸衰竭而死亡。患者的临床表现，符合爆发性心肌炎的临床特点。根据现有送鉴材料，患者于年7月19日12时之前的输液量约为毫升，不存在输液过快引发心衰的问题，患者急性左心衰发生时间是在多次室性心动过速、室颤以及除颤之后，与当日上午输液速度无直接关系。综合送鉴材料，鉴定文书认医院在诊治患者过程中存在以下过错：

?对病毒性心肌炎的临床预后认识不足，在患者入院后，经治医师没有对患者进行必要的病情说明和注意事项交待。责任护士入院健康宣教未能引起患者注意的效果。

?心内科病区对患者观察不严密。患者入院前心电图提示频发室性早搏（10秒钟记录到2次室性早搏），但入院后多次体检均没有早搏记录。患者心脏B超证实心室型节段运动异常，左室射血分数降低。体检记录没有发现任何异常体征，如心音改变等。患者年7月19日12时左右胸痛发作，当班医师怀疑心肌缺血，给予含服硝酸甘油。对胸痛有无缓解，缓解前后心电图有无变化等有重要意义的鉴别诊断要点，缺乏仔细观察的详细记录。

?对重症爆发性心肌炎认识不足。当看到心电图ST段改变，心肌酶学等化验异常时，单纯认为可能是急性心肌梗塞的表现，使用了抗血小板聚集药物和硝酸甘油。没有认识到这些都是重症心肌炎的临床特点，没有尽早启用激素冲击等对症疗法。

医院在诊治患者的过程中，尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力，但也存在上述医疗过错，这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡，但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗，影响了救治效果，间接影响了医疗结果，与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者死亡的主要原因是自身所患疾病凶险，难以救治。分析医院的过错参与度为20%-40%。

一审法院认为，双方对一审法院工作人员见证下拆封由医院保管的双方封存的病历资料（住院病历原件）本身的真实性无异议。在鉴定过程中，原告最初不同意完全以该相关资料为依据进行鉴定，后经一审法院释明并告知在未对患者进行尸检的情况下，如原告坚持以其认为存在伪造、篡改、销毁及添加的病历资料复印件为依据进行鉴定，鉴定机构将退回鉴定，如无法鉴定，可能对原告不利。后原告同意以曾经封存的住院病历原件为鉴定材料继续由温州医学院司法鉴定中心对本案进行鉴定。故对原告关于涉案据以鉴定的相关病历资料存在伪造、篡改、销毁及添加等问题，鉴定机构不应当受理本案鉴定事项，因违反法定程序，其作出的鉴定文书不应当被法院采信为定案证据的主张，有违诉讼诚信原则，一审法院不予支持。

至于据以进行鉴定的住院病历原件与封存前原告复印的相关病历资料存在差异，是否在实质上构成医学界通常认为的对病历资料的伪造、篡改、销毁及添加，仅凭不具有医学专业知识的法官的生活经验等难以作出科学的判断，需要借助有医学专门知识的第三方机构或人员的专业意见进行认证并作出事实认定。为此，一审法院向原告发送通知书，告知其限期就病历资料真伪等事项再行申请司法鉴定及逾期不申请的后果，但原告逾期未申请司法鉴定，故原告应承担该相关事项真伪不明的举证责任及不利后果。

基于以上分析，原告未就病历资料真伪不明的情况向一审法院申请司法鉴定，且未向一审法院申请对温州医学院司法鉴定中心作出的鉴定文书进行重新鉴定。在原告未提供强有力的证据足以推翻本案鉴定文书科学性与可采纳性的情况下，一审法院宜采信该鉴定文书的意见作为认定双方过错或病情本身情况对患者死亡后果之间因果关系及原因力比例的主要依据。综合该鉴定文书的意见、出庭鉴定人与专家辅助人的陈述，以及鉴定人就原告质疑鉴定材料真伪情况的复函中提及医院管理混乱、存在诸多不规范之处，并参考双方与鉴定机构均认可其权威性的临床诊疗指南明确规定“心肌炎”的“治疗方案及原则”第1条即为“病毒性心肌炎患者应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物”等情况，酌情将医院的各项医疗过错与患者本身疾病凶险、治愈几率不确定等因素对患者死亡的因果关系，确定为主要与次要原因，比例酌定为55%：45%。

基于以上事实认定与分析，一审法院核定原告的各项损失如下：医疗费元、住院陪护费元、住院伙食补助费60元、丧葬费.50元、死亡赔偿金元、家属处理医疗争议的误工费、交通费等元、律师费损失元，以上合计.50元，由医院承担45%，计.58元。原告主张精神损害抚慰金元，一审法院酌情确定为00元。据此，一审法院判决医院赔偿原告各项损失.58元。

二审法院对本案一审查明的事实予以确认。二审法院认为，患者因病到医院就诊，医院不仅应承担规范治疗的义务，还应承担如实保管病历资料的义务。

首先，关于医院是否尽到规范治疗的义务。经上诉人申请，一审法院委托温州医学院司法鉴定中心对医院的医疗行为与患者的死亡结果之间是否存在因果关系、医院在诊治患者过程中是否存在过错或不当行为、如果存在过错或不当行为，其与损害结果之间的原因力比例进行鉴定。经鉴定，温州医学院司法鉴定中心作出温医司鉴中心[]临鉴字第号法医临床鉴定文书。该鉴定文书认为，医院在诊治患者的过程中，尽了其现有医疗条件和技术水平的最大努力，但也存在医疗过错，这些过错虽然不会直接导致患者病情加重或死亡，但干扰了对爆发性心肌炎的及时、正确的治疗，影响了救治效果，间接影响了医疗结果，与患者的死亡后果之间存在间接因果关系。患者死亡的主要原因是自身所患疾病凶险，难以救治。分析医院的过错参与度为20%-40%。该鉴定文书反映出医院在诊疗规范上存在过错，应承担相应的赔偿责任。

其次，关于医院是否尽到对病历资料如实保管的义务。上诉人认为医院对病历进行伪造、篡改、销毁，提供给温州医学院司法鉴定中心的病历是不完整、不真实的；医院辩称其不存在隐匿病历的故意或者必要，但承认在病历书写及管理上存在缺陷。本院认为，病历资料是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录，也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，必须保证病历资料内容的客观、真实、完整。而本案中医院在病历记录上存在多处矛盾及不合理之处，使原告对病历的真实性以及抢救措施的及时性、规范性产生合理怀疑，医院对此仅仅解释为病历书写、管理不规范，显然理由并不充分。温州医学院司法鉴定中心认为患者家属提出的病历问题只能说明医院管理混乱、病历书写不规范、文字书写不严谨，这些过错基本上不会影响鉴定结论，一审法院依据该鉴定结论判决医院对患者的死亡结果承担45%的赔偿责任。本院认为，医院病历存在的问题不仅仅反映病历资料书写不规范、管理混乱，还客观上反映了医院在诊治患者的过程中未尽到积极、审慎的注意义务，医院对患者的死亡结果应承担主要责任。同时，根据患者就诊时的情况，患者所患疾病是爆发性心肌炎，病情较严重，病情进展很快，从入院就诊到死亡时间很短，患者自身病情也系其死亡的重要原因。

二审法院综合考虑本案医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素，判令医院对上诉人的各项损失承担70%的赔偿责任，计.45元。另，医院应向上诉人赔偿精神损害抚慰金00元。

关键词：监督检查机制法律责任

大家知道，医疗纠纷案件必须经过专业的医疗过错司法鉴定，鉴定机构划分的责任比例往往是法院判决的主要依据。本案中，浙江省象山县人民法院委托温州医学院司法鉴定中心对医院的医疗行为与患者的死亡结果之间是否存在因果关系、医院在诊治患者过程中是否存在过错或不当行为、如果存在过错或不当行为，其与损害结果之间的原因力比例进行鉴定。鉴定意见分析医院的过错参与度为20%-40%。那么为什么浙江省象山县人民法院判令医院承担了45%的损害赔偿责任，宁波市中级人民法院判令医院承担了70%的损害赔偿责任？

原因就在于医院在病历书写上存在缺陷，复印给患者家属的病历与封存件中的部分内容不一致，在病历记录上存在多处矛盾及不合理之处，使患者家属对病历的真实性以及抢救措施的及时性、规范性产生合理怀疑，医院对此又不能提出足以使法院采信的合理理由。医院管理混乱、病历书写不规范、文字书写不严谨，一审法院依据该鉴定结论判决医院对患者的死亡结果承担45%的赔偿责任。

二审法院宁波市中级人民法院进一步认为，医院病历存在的问题不仅仅反映病历资料书写不规范、管理混乱，还客观上反映了医院在诊治患者的过程中未尽到积极、审慎的注意义务，医院对患者的死亡结果应承担主要责任。综合考虑本案医疗过错行为对于患者死亡的原因力大小、患者自身疾病情况、医疗科学发展水平、医疗条件等因素，二审法院判令医院对上诉人的各项损失承担70%的赔偿责任。

医院管理、病历质量与业务水平的反映，临床教学、科研与信息管理的基础资料，医务人员医德考核、医院工作绩效的评价和医疗保险赔偿的主要依据，医院临床管理工作的重要内容。病历也是具有法律效应的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的法律依据。卫生部于年印发了《病历书写基本规范（试行）》，并于年进行了修订和完善，对各级医疗机构病历质量控制起到了很好的推动作用。

医疗机构及其医务人员应当高度重视因病历书写不规范而承担加重法律责任的情况。要知道，病历资料并不是仅仅给有医学背景知识的人看，一旦发生医疗纠纷，这些资料就会被带到法庭上作为证据使用。如果病历前后存在矛盾，不能被辨认，医疗机构就会面临败诉风险。因此，医疗机构应建立健全住院病历书写监督检查机制。对病历缺陷及时反馈，并针对普遍性问题举办讲座，开展病历书写竞赛活动；结合典型事例进行教育，提高医生对病历书写的规范化意识与法制观念，总结经验教训，提高病历书写的规范程度和质量水平。

（全文完）

版权及免责声明：本







































北京看白癜风哪家医院好点
南宁最好的白癜风医院